Définition/Description

La douleur à l'aine est une entité courante chez les athlètes, en particulier ceux qui pratiquent des sports qui nécessitent une utilisation spécifique (ou une surutilisation) des muscles abdominaux inférieurs et de la musculature proximale de la cuisse (par exemple, le football, le rugby, le handball). Une cause de plus en plus reconnue de douleur chronique à l'aine chez les athlètes est la pubalgie sportive (AP). Gilmore a initialement décrit « l'aine de Gilmore » au début des années 1990. Au fil des ans, de nombreux noms différents ont été associés à cette blessure, tels que pubalgie sportive, hernie sportive, syndrome de douleur inguinale pubienne, aine du sportif, complexe de blessure à l'aine du footballeur, , hernie sportive et rupture inguinale.

La douleur persistante à l'aine qui se présente généralement chez les athlètes de compétition sans hernie définitive est considérée comme un terme général, mais hernie sportive fait référence à une déficience de la paroi inguinale postérieure.

Pubalgie Sportive

La pubalgie est une lésion chronique de l'aine. Les athlètes atteints de pubalgie présentent un déséquilibre des muscles adducteurs et abdominaux au niveau du pubis, ce qui entraîne une augmentation de la faiblesse de la paroi postérieure de l'aine. Ce déséquilibre entraîne une douleur profonde à l'aine. Une déchirure ou un déplacement complet peut se produire unilatéralement ou sur la ligne médiane de l'autre côté.

Il existe un désaccord sur l'étiologie, la pathomécanique et la terminologie. Une pléthore de termes ont été utilisés pour expliquer la douleur à l'aine d'origine inguinale chez les athlètes. Récemment, à la British Hernia Society de Manchester en 2012, un consensus a été atteint pour utiliser le terme de rupture inguinale basé sur la physiopathologie tandis que plus tard, l'accord de Doha en 2014 l'a défini comme une douleur à l'aine d'origine inguinale, une taxonomie basée sur la clinique.

La pubalgie sportive étant une lésion anatomique spécifique plutôt qu'une large catégorie de signes, un diagnostic pathologique supplémentaire, tel qu'une hernie inguinale, n'exclut pas le diagnostic de pubalgie sportive. Malheureusement, les termes hernie sportive et hernie du sportif, couramment utilisés dans les médias et dans les communautés professionnelles, ont largement brouillé la compréhension plus large des nuances et des différences entre les lésions spécifiques et les résultats de l'IRM.

Anatomie cliniquement pertinente

Les os et les muscles reliant le pubis sont importants pour comprendre la pubalgie. Le fémur, le bassin et tous les muscles qui s'attachent à la symphyse pubienne sont importants pour la perspective anatomique de la pubalgie.

Les muscles abdominaux antérolatéraux (muscles obliques externes et internes, transverse de l'abdomen et grand droit de l'abdomen) et les muscles adducteurs de la cuisse (pectine, gracile, adducteur long/court et magnus).

Les muscles du grand droit de l'abdomen et du long adducteur, rattachés à la symphyse, jouent un rôle essentiel dans le maintien de la stabilité de la partie antérieure du bassin dans le plan sagittal. Agissant de manière opposée, ces groupes de muscles tirent le bassin dans différentes directions, servant de contre-forces lors des mouvements de flexion, d'étirement et de rotation du bassin.

Épidémiologie

Il est difficile de déterminer la prévalence exacte de la pubalgie sportive en raison des différentes définitions, mais on pense qu'elle affecte environ 50 à 80 % des athlètes souffrant de douleurs à l'aine inexpliquées à long terme. Elle est plus fréquente dans le football, le rugby, la course de fond, les sports de coups de pied, l mais ne se limite pas à ces sports.

Tous ces sports impliquent des coups de pied énergiques répétitifs, des torsions, des virages ou des mouvements de coupe, qui sont tous des facteurs de risque de pubalgie. Les athlètes souffrant de pubalgie sont principalement des hommes et généralement âgés de moins de 40 ans. En général, nous pouvons l'expliquer par le fait qu'il y a plus d'hommes qui pratiquent les sports qui présentent un risque plus élevé de pubalgie. Une deuxième raison peut être trouvée dans le fait que les patientes ont généralement des attaches caudales du rectus abdominis plus grandes et plus robustes sur la symphyse pubienne, une situation qui n'est pas observée chez les patients masculins. Une troisième raison est que le bassin de la femme est plus large et présente un angle sous-pubien plus important, ce qui peut permettre un meilleur guidage des forces loin de la région pubienne. Les différences anatomiques et biomécaniques dans la structure pelvienne féminine peuvent aider à stabiliser la région pubienne et à réduire le risque de pubalgie.

Étiologie

L'âge et un entraînement insuffisant ou l'arrêt de l'entraînement hors saison sont considérés comme des facteurs de risque de pubalgie. Les mécanismes de la pubalgie sportive sont supposés inclure : une tension accrue de l'aine due à une activité physique intense, pouvant entraîner des déchirures des structures de soutien de la région inguinale. Une réduction du mouvement de la hanche qui peut stresser et déstabiliser la symphyse pubienne. Il existe différentes causes de pubalgie :

• Déséquilibre musculaire entre les muscles adducteurs et les muscles abdominaux
• La symphyse pubienne (articulation de l'os pubien) agit comme un point focal sur le bassin antérieur où les structures impliquées dans le développement de la hernie sportive/pubalgie athlétique sont étroitement liées. Voici les structures de la paroi abdominale, de la plus superficielle à la plus profonde : le fascia et le muscle oblique externe, le fascia et le muscle oblique interne, le muscle et le fascia transverse de l'abdomen et le fascia transverse. Les fibres du grand droit de l'abdomen, le tendon conjoint de l'oblique interne et du transverse de l'abdomen et l'oblique externe fusionnent pour former l'aponévrose pubienne. Cette aponévrose pubienne longe l'origine du long adducteur et du gracile, également appelé aponévrose du grand droit de l'abdomen/adducteur.
• Lors de la pratique d'un sport ou d'une activité sportive, une force importante est exercée sur le bassin antérieur, la symphyse pubienne étant le point focal. Les muscles droit de l'abdomen et adducteur long tirent dans la direction opposée. On pense que les forces opposées du muscle adducteur long directement contre le droit de l'abdomen au point d'appui de la symphyse pubienne sont à l'origine de la pubalgie athlétique. Les muscles droit de l'abdomen et adducteur long sont des antagonistes relatifs l'un de l'autre pendant la rotation et l'extension à partir de la taille. La contraction du muscle droit de l'abdomen, en présence d'un tonus normal de la paroi abdominale, exerce une force postérieure et supérieure sur le pubis et élève la région pubienne, provoquant une inclinaison du bassin vers le haut. En revanche, le muscle adducteur long a un vecteur de force antéro-inférieur. Une lésion de l'un de ces tendons prédispose le tendon opposé à une lésion en altérant la biomécanique et en perturbant la contiguïté anatomique des origines ténopériostées. À son tour, une telle perturbation entraîne une instabilité de la symphyse pubienne. Par conséquent, lorsque le droit est affaibli, le long adducteur tire sans opposition. Il s'agit généralement de contractions musculaires intenses chroniques ou aiguës de l'athlète lors d'une hyperextension et/ou d'une torsion du tronc. L'inégalité des forces agissant sur le bassin antérieur entraîne une déchirure au point d'insertion du droit de l'abdomen.

Syndrome du muscle droit adducteur

Enthésopathie des adducteurs qui implique une irritation ou une inflammation à l'endroit où les muscles adducteurs (situés à l'intérieur de la cuisse) s'attachent à l'os. Elle est souvent causée par une surutilisation ou une tension, en particulier lors d'activités qui impliquent beaucoup de mouvements des jambes ou une pression sur la région de l'aine, comme le sport, et provoque une douleur référée à l'intérieur de la cuisse près de l'aine.

La pathologie/asymétrie de la symphyse pubienne est renforcée par le ligament sus-pubien au-dessus et le ligament arqué en dessous. Un dysfonctionnement des muscles droits ou adducteurs entraîne une augmentation du stress sur la symphyse pubienne, provoquant des lésions mineures continues de l'articulation. Cela conduit à une inflammation périostée et à une possible perte osseuse ou ostéolyse au niveau du bord symphysaire de la branche pubienne inférieure. À mesure que la symphyse pubienne se détériore, la stabilité articulaire diminue et le mouvement augmente. Cette augmentation du mouvement articulaire déstabilise davantage le bassin, ajoutant du stress aux tissus mous environnants. Ce cycle continu de mouvement et d'instabilité peut provoquer davantage de lésions des tissus mous, conduisant finalement à la douleur caractéristique de la pubalgie sportive.

Hernie sportive

Selon une théorie de Muschaweck, cela serait dû à une faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal, provoquant une irritation nerveuse et une douleur à l'insertion du tendon dans l'os. Elle a également suggéré que le fascia transversalis se dilate à son point le plus faible, élargissant le triangle inguinal. Cela conduit le muscle droit de l'abdomen à se déplacer vers le haut et vers l'intérieur, augmentant la tension sur le pubis et provoquant éventuellement des déchirures partielles ou complètes. Ce gonflement pourrait également comprimer la branche génitale du nerf génito-fémoral, contribuant à la douleur chronique de l'aine.

Pathologies locorégionales

La compression nerveuse ou l'inflammation du tendon conjoint est une autre cause suggérée. Les résultats d'une étude utilisant la dénervation par radiofréquence sur le nerf ilio-inguinal et le ligament inguinal le confirment, montrant une amélioration marquée de la douleur et de la fonction jusqu'à 6 mois.

De plus, les compressions nerveuses associées, telles que celles du nerf obturateur, du nerf cutané fémoral et du nerf génito-fémoral, peuvent aggraver cette affection, provoquant des symptômes supplémentaires comme un engourdissement, une brûlure ou des picotements dans la cuisse, l'aine ou les zones génitales. Un diagnostic et un traitement précis de ces affections sont essentiels pour une gestion efficace de la douleur et une récupération.

Maladies articulaires

Les affections de la hanche telles que le conflit fémoro-acétabulaire, les modifications structurelles de la hanche liées au conflit fémoro-acétabulaire (CFA) entraînent une réduction de l'amplitude de mouvement de la hanche (ROM), provoquant une instabilité pelvienne et une pubalgie sportive. Les athlètes atteints de CFA compensent la limitation des mouvements de la hanche en surutilisant l'articulation pubienne, ce qui augmente le stress et le risque de blessure des tissus pelviens. Cette compensation entraîne une rupture de la symphyse pubienne et une instabilité pelvienne supplémentaire, provoquant des douleurs et des blessures potentielles compatibles avec la pubalgie sportive. Les athlètes de haut niveau, qui ont besoin d'une plus grande amplitude de mouvement de la hanche pour le sport, sont plus sensibles à ces problèmes.

Maladie sacro-iliaque

Malgré diverses théories, la cause la plus fréquente semble être une tension anormale dans le canal inguinal qui provoque des douleurs. Cela peut se manifester par des déchirures de l'oblique externe, du tendon conjoint ou du ligament inguinal, ou par une faiblesse de la paroi abdominale postérieure, sans qu'il s'agisse d'une hernie réelle.

Traumatisme répétitif des tissus mous autour du bassin, mouvement brusque et violent combiné à une hyperextension des muscles abdominaux et à une hyper-abduction des adducteurs de la cuisse, comme décrit par le Dr Tandy Freeman.

Caractéristiques/Présentation clinique

Les activités pouvant entraîner une pubalgie sportive comprennent la course, les coups de pied, les coupes, les mouvements de torsion et les virages et changements de direction explosifs. Aux États-Unis, les joueurs de football, de hockey sur glace et de football américain sont les plus souvent touchés. La plupart des patients atteints de pubalgie présentent des symptômes pendant des mois ou des années avant qu'un diagnostic clinique ne soit obtenu. Les athlètes se plaignent généralement d'une douleur unilatérale liée à l'exercice au bas-ventre et à l'aine antérieure, qui est une douleur profonde et aiguë qui peut irradier vers la cuisse proximale, le bas du dos, les muscles abdominaux inférieurs, le périnée ou le scrotum. Ils se plaignent surtout d'une douleur unilatérale à l'aine, qui est soulagée par le repos et revient pendant les activités. De plus, ils ressentent également de la douleur lorsqu'ils toussent et éternuent. La douleur unilatérale peut évoluer en douleur bilatérale.

La douleur peut survenir progressivement, mais 71 % des athlètes associent la récidive à un événement spécifique. Cet événement peut inclure une hyperextension du tronc et/ou une hyperabduction de la hanche entraînant une tension accrue dans la région pubienne. Kachingwe et Grech ont décrit 5 signes et symptômes qui, selon eux, englobent la pubalgie sportive :

1. Une plainte subjective de douleur profonde à l’aine/au bas-ventre.
2. Douleur exacerbée par des activités sportives spécifiques telles que le sprint, les coups de pied, les coupes et/ou les redressements assis et soulagée par le repos.
3. Sensibilité palpable sur la branche pubienne à l'insertion du muscle droit de l'abdomen et/ou du tendon conjoint.
4. Douleur avec adduction résistée de la hanche à 0, 45 et/ou 90 degrés de flexion de la hanche.
5. Douleur lors d'une flexion abdominale résistive.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de pubalgie est difficile en raison de l'anatomie complexe et du chevauchement des symptômes entre les différentes lésions de l'aine. Le clinicien doit également tenir compte du fait que les athlètes souffrant de douleurs à l'aine peuvent avoir plus d'un diagnostic et que la présence d'un de ces diagnostics connexes n'élimine pas nécessairement la possibilité de pubalgie. En raison du chevauchement des symptômes entre la hernie sportive et d'autres douleurs à l'aine, il est utile d'obtenir des études d'imagerie pour exclure d'autres causes de douleur.

Il s'agit notamment des déchirures labrales acétabulaires, des lésions des adducteurs, des syndromes de claquement de la hanche, de la tendinite ilio-psoas, de l'ostéite pubienne et du conflit fémoro-acétabulaire. Il faut exclure une véritable hernie inguinale, une douleur référée provenant de troubles génito-urinaires et gynécologiques ou des sources intra-abdominales de douleur qui peuvent imiter les symptômes de la pubalgie sportive.

Procédures de diagnostic

Les examens d'imagerie sont importants pour le diagnostic difficile de la pubalgie. Des examens d'imagerie tels que l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM), l'herniographie et la laparoscopie peuvent aider au diagnostic.

• L'échographie a une précision de 92 % pour détecter une hernie de l'aine. L'examen échographique dynamique est capable de détecter une déficience de la paroi postérieure du canal inguinal chez les jeunes hommes sans signes cliniques d'une hernie de l'aine.
• L'IRM peut montrer des anomalies dans les couches musculofasciales de la paroi abdominale qui sont étroitement liées aux résultats chirurgicaux de la pubalgie. L'IRM peut également détecter un œdème lié au stress dans la symphyse pubienne causé par le déséquilibre des forces et une altération du mouvement à travers l'articulation. Elle a une spécificité de 100 % pour détecter une lésion du tendon du muscle droit de l'abdomen, mais une sensibilité moins élevée (68 %) pour détecter une lésion du tendon de l'adducteur.
• Les tomodensitométries aident à identifier les déficiences de la paroi inguinale postérieure et les hernies.
• Les personnes atteintes de pubalgie sont testées positivement par une herniographie. Le test est positif s'il y a un flux de contraste anormal en dehors des contours normaux du péritoine.
• Une autre étude pour détecter une hernie sportive est la laparoscopie. Il s'agit d'une technique invasive, très efficace pour diagnostiquer la pubalgie. L'un des avantages de l'endoscopie est qu'une hernie sportive peut ensuite être réparée au cours de la même séance.

Examen

L'évaluation initiale de la pubalgie implique généralement une approche multidisciplinaire, incluant des chirurgiens orthopédistes ou des médecins du sport, des entraîneurs sportifs et des physiothérapeutes. L'examen physique pour une hernie sportive/pubalgie sportive commence par :

• Palpation de la symphyse pubienne et des planchers inguinaux en décubitus dorsal pour détecter une sensibilité, une faiblesse ou une asymétrie. Les douleurs abdominales basses, adducteurs et symphysaires à la palpation sont fréquentes chez les athlètes ; il est donc essentiel de déterminer si la douleur est cohérente avec leurs symptômes.
• Examen visant à détecter toute sensibilité au niveau ou juste au-dessus du tubercule pubien près de l’insertion du droit ou de l’origine de l’adducteur de la hanche du côté affecté.
• Évaluer l’anneau inguinal externe pour déceler tout relâchement/sensibilité.
• Des antécédents de renflement dans la région de l'aine peuvent être un indicateur d' une hernie inguinale, une évaluation des hernies inguinales ou une pathologie testiculaire en position assise et debout.
• Les manœuvres de Valsalva telles que la toux et les éternuements peuvent parfois reproduire les symptômes.
• Des troubles sensoriels et des dysesthésies dans les régions abdominales inférieures, inguinales, antéromédiales de la cuisse et génitales peuvent être présents avec un piégeage occasionnel des branches des nerfs iliohypogastriques, ilioinguinal et génito-fémoraux.
• Une rotation interne, une flexion et une abduction limitées de la hanche peuvent indiquer un conflit fémoro-acétabulaire sous-jacent. Divers tests tels que le conflit antérieur (douleur à la flexion, à l'adduction et à la rotation interne de la hanche) sont également révélateurs d'une pathologie concomitante de l'articulation de la hanche.
• Le patient peut présenter une faiblesse des adducteurs et des fléchisseurs de la hanche lors de mouvements dynamiques.
• À l’issue d’une analyse observationnelle de la marche, un dysfonctionnement peut souvent être noté au niveau du mouvement du bassin et de l’alignement fémoral des membres inférieurs.

L'examen des patients souffrant de pubalgie peut inclure 4 tests de provocation de la douleur : le test de l'adducteur simple, le test de compression, le test de l'adducteur bilatéral et le test des sit-ups avec résistance.

• Lors des tests d'adducteur simple et bilatéral, le patient doit être allongé sur le dos, les hanches en abduction et en flexion à 80°. Le test est positif si le patient ressent une vive douleur à l'aine en essayant de tirer ses jambes contre la pression dans la direction opposée.
• Les personnes atteintes de pubalgie ressentent également des douleurs lors du test de compression lorsqu'elles sont allongées en décubitus dorsal avec les hanches en flexion à 90°.
• Un sit-up ou un crunch avec résistance et palpation du bord inférolatéral du grand droit distal de l'abdomen peut recréer les symptômes.

Selon Kachingwe et al., il existe cinq signes indicatifs d’une « hernie sportive » désormais appelée pubalgie sportive :

1. Une plainte subjective de douleur profonde à l'aine/au bas-ventre
2. La douleur est exacerbée par un effort accru tel que le sprint, la coupe, les redressements assis et est soulagée par le repos
3. Sensation palpable sur la branche pubienne à l'insertion du muscle droit de l'abdomen et/ou du tendon conjoint
4. Douleur avec adduction de la hanche résistée à 0, 45 et/ou 90 degrés de flexion de la hanche
5. Douleur lors de la contraction abdominale résistée

Gestion médicale

En règle générale, un traitement conservateur doit être tenté pendant 3 mois avant d'envisager une intervention chirurgicale. Les athlètes en pleine saison peuvent essayer une période de repos de 4 semaines. Les traitements pharmacologiques comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la réduction progressive des stéroïdes oraux. Les injections comprennent des injections sélectives de corticostéroïdes ou de plasma riche en plaquettes dans le muscle droit de l'abdomen et/ou le muscle long adducteur. Après cette période de repos, le retour au sport peut être essayé.

Lorsque les patients ressentent encore des douleurs après un traitement physique, une exploration chirurgicale et une réparation sont indiquées. Il existe de nombreux types de traitement chirurgical, ce qui rend difficile la comparaison des résultats. La plupart des techniques ont des résultats satisfaisants rapportés dans la littérature. Les principes de la prise en charge chirurgicale comprennent le renforcement de la paroi postérieure et la fixation du grand droit de l'abdomen ou du tendon conjoint. Un autre type de traitement chirurgical est la chirurgie laparoscopique. La technique est réalisée par endoscopie, mise en place d'un treillis extrapéritonéal total derrière l'os pubien et/ou la paroi postérieure du canal inguinal. Paajanen et al. nous montrent que la chirurgie laparoscopique pour la pubalgie chez les athlètes est plus efficace que le traitement non chirurgical. Après réparation chirurgicale, la douleur a diminué après 1 mois et 90 % des athlètes qui ont subi une opération ont repris pleinement leurs activités sportives après 3 mois. La plupart recommandent également la ténotomie des adducteurs en cas de douleur et de dysfonctionnement des adducteurs. La chirurgie fémoroacétabulaire doit également être envisagée en conséquence si elle est reconnue comme un problème contributif, comme indiqué précédemment. Un retour complet au sport est attendu dans environ 6 à 8 semaines si une réparation isolée de la pubalgie sportive est réalisée et dans 4 mois si une chirurgie FAI est réalisée de manière concomitante.

Gestion de la physiothérapie

La rééducation par kinésithérapie est le traitement de première intention pour la plupart des patients souffrant de pubalgie sportive. Cependant, le traitement doit être personnalisé en fonction du niveau de l'athlète, du délai prévu avant son retour au jeu et du calendrier de la saison sportive.

Le traitement consiste en du repos, des mobilisations actives des tissus mous en cas de tension musculaire, ainsi que des manipulations articulaires du bassin, de l'articulation sacro-iliaque et de l'articulation de la hanche qui peuvent être bénéfiques pour diminuer la douleur associée au dysfonctionnement, des médicaments anti-inflammatoires et une thérapie physique. Des traitements par ultrasons thérapeutiques, des bains froids et un massage profond de la région de l'aine peuvent également être utiles. Tout d'abord, l'amplitude des mouvements doit être récupérée et améliorée. Ensuite, la thérapie consiste en des exercices de renforcement du tronc ciblant l'abdomen, la colonne lombaire et les hanches, et des étirements se concentrant sur les rotateurs de la hanche, les adducteurs et les ischio-jambiers. L'objectif de la thérapie est de corriger le déséquilibre des stabilisateurs de la hanche et des muscles pelviens. Une autre partie cruciale est la rééducation neuromusculaire axée sur les adducteurs et les muscles abdominaux où nous commençons par la contraction contrôlée du Transversus Abdominis. Lorsque la contraction du TA est sous contrôle, nous ajoutons les muscles pelviens et fessiers avec le Multifidi comme stabilisateur postural. Il est également important d'entraîner les adducteurs en chaîne fermée et ouverte en améliorant la proprioception ainsi que les co-contractions avec les muscles posturaux pour rétablir cet équilibre. Les étirements autogènes remplissent une double fonction de relâchement des muscles tendus et aident à la proprioception. La coordination et la stabilisation sont vitales pour la réintégration du patient dans le sport et les activités quotidiennes.

Il est important pour tout patient, en particulier pour les sportifs, que l'endurance cardiovasculaire soit maintenue ou améliorée pendant la réadaptation. On peut donc commencer chaque séance par quelques exercices cardiovasculaires. Un programme d'entraînement actif est supérieur à un traitement de physiothérapie sans entraînement actif.

Programme de rééducation postopératoire

Le programme de rééducation postopératoire est assez similaire à celui d'un traitement non chirurgical. Il est important de ne pas trop solliciter la zone réparée trop tôt. Une période de repos d'environ 4 semaines est généralement suggérée après l'opération. Le massage des adducteurs et de la zone proche de l'incision peut aider, et il est également bon de marcher sur des surfaces planes. Il est essentiel d'éviter de trop solliciter le tronc et les jambes.